서울특별시지체장애인협회 노원구지회, 노원구장애인총연합회

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서비스 제공 신청 (이용자용)

기본 정보

*성명
*성별
*생년월일
*연락처
*주소

매칭 정보

*장애유형 *장애정도(등급)
*급여구간(시간)

※ 총 급여시간 중 일부만 이용하길 희망하는 경우 '이용 희망 시간'을 기입

*서비스 희망
요일 / 시간
*원하는 서비스
- 세부사항 :
- 세부사항 :
- 세부사항 :
*다니는 곳

※ 학교, 직장, 복지관, 치료실, 병원 등

서비스에 대한
부가설명
*이용자 상태에
대한 정보

※ 보행 가능 여부, 신체 가능 범위, 체격, 인지능력, 서비스 시 주의/요청 사항 등

*반려동물 유무
*지원사 성별
기타 요청사항

개인정보 수집 및 이용 동의

■ 수집 및 이용 목적

- 활동지원서비스 이용자 관리

- 이용자, 활동지원사 매칭 업무

■ 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형 및 정도, 그 외 신청서에 작성한 이용자와 관련된 정보 및 서비스 요청사항 등

■ 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보는 이용 목적 달성 시까지 보유·이용되며, 신청자의 동의 철회, 삭제 요청 등의 사유가 발생할 경우 파기됩니다.

■ 신청자는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의 거부 시 서비스 신청이 제한될 수 있습니다.

(필수) 위 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

상기 내용으로 활동지원 신청서를 제출합니다.

20260212

신청자 : (서명)