서울특별시지체장애인협회 노원구지회, 노원구장애인총연합회

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서비스 제공 신청 (활동지원사용)

기본 정보

*성명
*성별
*생년월일
*연락처
*주소

자격 및 경력 정보

*활동지원사
이론교육 수료
* 수료일자 :
*실습 수료
* 수료일자 :
*활동 경력

※ 활동지원사 근무 경력 기간 기입 ( 예시: 00년 00월 ~ 00년 00월까지 또는 00년 00월 ~ 현재까지 재직중)

근무 정보

*근무 가능
요일 / 시간
월 근무
희망 시간

※ 최소 근무 희망시간이 있는 경우 (예: 월 90시간 이상 근무 희망, 또는 월 120~150시간 근무 희망)

*가능한 서비스

※ 활동지원사는 신체,가사,사회활동 등 모든 영역에서 서비스를 제공할 수 있어야 합니다. 가능한 서비스 항목이 많을 수록 이용자와의 매칭이 원활하게 이루어질 수 있으니, 이 점을 참고하여 작성해주시기 바랍니다.

- 세부사항 :
- 세부사항 :
- 세부사항 :
*야간서비스
가능 여부

※ 가능한 경우 서비스 가능 시간대 기입 (예시: 오후10시~07시까지 가능 또는 24시간 가능)

*이용자 성별
*반려동물 가정
가능 여부

※ 강아지는 안되고 고양이만 되는 경우 등 특이사항은 기타에 기입

*흡연 이용자
서비스 가능 여부
기타 요청사항

개인정보 수집 및 이용 동의

■ 수집 및 이용 목적

- 활동지원사 등록 및 관리

- 이용자, 활동지원사 매칭 업무

■ 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 교육이수 정보, 경력사항, 그 외 신청서에 작성한 활동지원사와 관련된 정보 및 서비스 제공 가능 항목 등

■ 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보는 이용 목적 달성 시까지 보유·이용되며, 신청자의 동의 철회, 삭제 요청 등의 사유가 발생할 경우 파기됩니다.

■ 신청자는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의 거부 시 서비스 신청이 제한될 수 있습니다.

(필수) 위 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

상기 내용으로 활동지원사 신청서를 제출합니다.

20260212

신청자 : (서명)